TÊN CƠ SỞ NHẬP KHẨU
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
Số: ………/……..
V/v bảng kê khai giá thuốc nước ngoài nhập khẩu
vào Việt Nam
………….., ngày ……. tháng ……. năm ……..
BẢNG KÊ KHAI GIÁ THUỐC NƯỚC NGOÀI NHẬP KHẨU VÀO VIỆT NAM
Kính gửi: Bộ Y tế.
Tên thuốc, dạng bào
chế, quy cách đóng
gói
Hoạt
chất
Nồng độ/
hàm lượng
Nước sản
xuất
Số giấy đăng ký
lưu hành/Giấy
phép nhập khẩu
Đơn vị
tính
Giá nhập khẩu thực
tế (CIF/FOB...)(*)
Giá bán
buôn dự kiến
Giá bán lẻ dự
kiến (Nếu có)
1. Các tài liệu khác kèm theo (nếu có): .…………….……………………….…………………….…………….………………………
2. Đối với thuốc chưa có thuốc cùng hoạt chất, nồng độ, hàm lượng, dạng bào chế trên thị trường Việt Nam, đề nghị cung cấp thông
tin về giá nhập khẩu, giá bán buôn tại nước sở tại và tại các nước ASEAN trong trường hợp có bán tại các nước này. Trường hợp
không bán tại các nước này ghi rõ thông tin “Thuốc không bán tại các nước ASEAN”
Cơ Sở cam kết và chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác của các thông tin đã kê khai.
Ghi chú:
- Tý giá ngoại tệ: ... ngày …/…/…..
- Giá nhập khẩu tính theo ngoại tệ và ghi rõ tỷ giá áp dụng.
- Giá bán buôn dự kiến và giá bán lẻ dự kiến đã bao gồm thuế giá trị gia tăng và tính theo VNĐ.