Huyện.............................
Hội đồng KSK NVQS
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
Số: ................. ..................., ngày...tháng...năm...
Báo cáo kết quả khám sức khỏe nghĩa vụ quân sự
Năm ........
TT Nội dung Kết quả Ghi chú
1 Số lượng khám theo kế hoạch
2 Số lượng đã khám
3 Phân loại sức khỏe:
Loại 1
Loại 2
Loại 3
Loại 4
Loại 5
Loại 6
Nơi nhận:
- Sở Y tế ;
- Hội đồng NVQS huyện;
- Phòng Y tế huyện;
- Lưu.....
Chủ tịch Hội đồng khám sức khỏe
(Ký tên và đóng dấu)