Huyện.............................
Xã .....................................
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
Số: ................. ..................., ngày...tháng...năm...
Báo cáo kết quả kiểm tra sức khỏe nghĩa vụ quân sự
Đợt……năm ........
TT Nội dung Kết quả Ghi chú
1 Số lượng cần kiểm tra theo kế hoạch
2 Số lượng đã kiểm tra
3 Phân loại sức khỏe:
Loại 1
Loại 2
Loại 3
Loại 4
Loại 5
Loại 6
Nơi nhận:
- Hội đồng NVQS xã;
- Phòng Y tế huyện;
- Trung tâm Y tế huyện;
- Lưu.....
Tổ trưởng
Tổ kiểm tra sức khỏe
(Ký tên)