TÊN CƠ SỞ NHẬP KHẨU
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
Số: ………..……..
BÁO CÁO NHẬP KHẨU LÔ THUỐC CHƯA CÓ GIẤY ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH THUỐC TẠI VIỆT NAM
Kính gửi: Bộ Y tế.
STT
Tên thuốc,
dạng bào chế,
quy cách đóng
gói
Tên hoạt chất*,
nồng độ hoặc
hàm lượng,
Số lô
Tên cơ
sở sản
xuất
Tên nước
sản xuất
Tên cơ sở
cung cấp
Tên nước
xuất khẩu
Số giấy phép
nhập khẩu,
ngày cấp
Đơn vị
tính
Số lượng
nhập
khẩu
Cửa khẩu
nhập
khẩu
* Đối với thuốc dược liệu, thuốc cổ truyền: Ghi tên dược liệu (tên tiếng Việt kèm tên khoa học). Trường hợp không có tên tiếng Việt
thì ghi theo tên của nước xuất khẩu kèm tên khoa học. Đối với bán thành phẩm dược liệu, ghi thêm dạng bào chế.
............., ngày...tháng...năm...
Người lập Người đại diện pháp luật/ Người được ủy quyền
(Ký tên, đóng dấu)