Tên cơ sở:
Số:......................
BÁO CÁO NHẬP KHẨU THUỐC GÂY NGHIỆN HOẶC THUỐC HƯỚNG THẦN HOẶC THUỐC TIỀN CHẤT/NGUYÊN
LIỆU LÀM THUỐC LÀ DƯỢC CHẤT GÂY NGHIỆN/DƯỢC CHẤT HƯỚNG THẦN/TIỀN CHẤT DÙNG LÀM THUỐC
(Báo cáo cho từng lần nhập khẩu)
Kính gửi:..…………….………………………
STT
Nguyên liệu/Tên
thuốc, dạng bào chế,
nồng độ/ hàm lượng,
quy cách đóng gói
Đơn vị
tính
Số lượng
đã duyệt
Số
lượng
thực
nhập
Số lô Hạn
dùng
Ngày nhập
hàng về
kho
Số giấy
phép nhập
khẩu
Tên, địa
chỉ nhà
sản xuất,
tên nước
Tên, địa
chỉ nhà
xuất khẩu,
tên nước
Cửa khẩu
nhập
hàng
..............., ngày...tháng...năm...
Nơi nhận:
- Như trên;
- Lưu tại cơ sở.
Người đại diện pháp luật/ Người được ủy quyền
(Ký, ghi rõ họ tên, chức danh đóng dấu (nếu có))