UBND huyện ……......
Phòng Y tế
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------------
Số: ............ ................, ngày...tháng...năm...
Báo cáo tình hình giao nhận chiến sĩ mới
Năm........
1. Tổng số công dân giao:
Sức khỏe loại 1:
Sức khỏe loại 2:
Sức khỏe loại 3:
2. Tổng số công dân vào quân đội :
Sức khỏe loại 1:
Sức khỏe loại 2:
Sức khỏe loại 3:
3. Tổng số công dân trả lại do sức khỏe:
Nguyên nhân trả lại:
Loại bệnh Số người
Thần kinh - tâm thần
Ngoại khoa
Nội khoa
Da liễu
Mắt
Tai - mũi - họng
Răng - hàm - mặt
Thể lực
Nơi nhận:
- Hội đồng NVQS huyện;
- Sở Y tế;
- Lưu....
Trưởng phòng
(Ký tên và đóng dấu)