UBND TỈNH/THÀNH PHỐ
……………………….
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
V/v báo cáo tình hình kê khai lại giá thuốc sản
xuất trong nước
………….., ngày ……. tháng ……. năm 20……
BÁO CÁO
TÌNH HÌNH KÊ KHAI LẠI GIÁ THUỐC SẢN XUẤT TRONG NƯỚC
Kính gửi: Bộ Y tế.
Thực hiện quy định tại Nghị định số …………/2017/NĐ-CP ngày …/…/……, …………tỉnh, thành phố ……… báo cáo tình hình kê
khai lại giá thuốc của các cơ sở sản xuất thuốc trên địa bàn tỉnh/thành phố trong thời gian từ ngày đến ngày …/…/…. như sau:
STT
Tên thuốc,
dạng bào
chế
Hoạt chất Nồng độ/
hàm lượng
Quy cách
đóng gói
Cơ sở sản
xuất
Số giấy
đăng ký
lưu
hành
Đơn vị
tính
Giá bán buôn, bán lẻ dự kiến (nếu có)
Đã KK/KKL liền
kề (Ngày
…/…/…)
Kê khai lại Tỉ lệ tăng
(%)
Buôn Lẻ Buôn Lẻ Buôn Lẻ
1
2
3
Ghi chú:
- Cột Hoạt chất: Chỉ ghi tên hoạt chất của thuốc.
- Đơn vị tính: Tinh theo quy cách đóng gói nhỏ nhất (viên, ống, lọ, tuýp...).