Tên cơ sở:
Số:
BÁO CÁO TRONG TRƯỜNG HỢP THẤT THOÁT, NHẦM LẪN THUỐC, NGUYÊN LIỆU LÀM THUỐC PHẢI KIỂM
SOÁT ĐẶC BIỆT
Kính gửi:.…………….………………………
TT
Nguyên liệu/Tên thuốc, dạng
bào chế, nồng độ/hàm lượng,
quy cách đóng gói
Đơn vị tính Số lượng thất
thoát, nhầm lẫn Lý do Biện pháp xử lý Ghi chú
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
..................., ngày...tháng...năm...
Nơi nhận:
- Như trên;
- Lưu tại cơ sở.
Người đại diện pháp luật/ Người được ủy quyền
(Ký, ghi rõ họ tên, chức danh đóng dấu (nếu có))