CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------------------
………, ngày ….. tháng ….. năm 20....
BIÊN BẢN
Bàn giao người chấp hành Quyết định áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở chữa bệnh
Vào hồi.... giờ... ngày ... tháng .... năm............tại...............................................................1
Chúng tôi gồm:
BÊN GIAO
Công an2:.............................................................................................................................
Đại diện là (ông/bà):...............................................................cấp bậc................................
Chức vụ:..........................................Giấy giới thiệu số................................ngày....../..../....
BÊN NHẬN
Trung tâm.............................................................................................................................
Địa chỉ:.................................................................................................................................
Đại diện là (ông/bà):........................................................Chức vụ:.....................................
Tiến hành lập biên bản bàn giao người có lai lịch như sau:
Họ và tên..........................................................; Nam/nữ; Tên gọi khác:............................
Sinh ngày:..../..../...................; Nguyên quán:.....................................................................
Nơi đăng ký thường trú:......................................................................................................
Hành vi vi phạm pháp luật:..................................................................................................
Bị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở chữa bệnh theo Quyết định số:..................................
ngày...../...../..... của Chủ tịch UBND3.................................................................................
Thời hạn phải chấp hành Quyết định là...........tháng.
Tình trạng sức khỏe4:...........................................................................................................
Hồ sơ, tài liệu kèm theo.......................................................................................................
.............................................................................................................................................