CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------
…………..1,ngày….. tháng ….. năm 201…
BIÊN BẢN
Họp Hội đồng Tư vấn xét duyệt hồ sơ đề nghị đưa vào cơ sở chữa bệnh
I. Thời gian, địa điểm
- Thời gian:..........................................................................................................................
- Địa điểm:...........................................................................................................................
II. Thành phần
- Thường trực Hội đồng:......................................................................................................
- Thư ký:..............................................................................................................................
- Số thành viên chính thức:..................................................................................................
- Thành viên vắng mặt:........................................................................................................
Lý do....................................................................................................................................
- Thành viên dự họp thay:....................................................................................................
III. Nội dung
1. Họ và tên đối tượng xét duyệt:........................................................................................
Sinh ngày:................................................Nghề nghiệp:......................................................
Dân tộc:.......................................Nơi cư trú:.......................................................................
2. Các ý kiến tại cuộc họp:
3. Kết quả biểu quyết:
4. Kết luận của Hội đồng tư vấn:
THƯ KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)
CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG
(ký, ghi rõ họ tên)
1 Địa danh