CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------
BIÊN BẢN
Thi hành Quyết định đưa vào Cơ sở chữa bệnh
Hôm nay, vào hồi.........giờ............ngày...........tháng........năm............
Tại........................................................................................................................................
Chúng tôi gồm:
1. ...................................................chức vụ.......................đơn vị.......................................
2. ...................................................chức vụ.......................đơn vị.......................................
3. ...................................................chức vụ.......................đơn vị.......................................
Đại diện UBND cấp xã (hoặc nơi quản lý người đã có Quyết định đưa vào cơ sở chữa
bệnh):
.............................................................................................................................................
Người làm chứng:
1. .........................................................................................................................................
2. .........................................................................................................................................
Tiến hành lập biên bản về việc thi hành Quyết định đưa vào cơ sở chữa bệnh đối với:
Họ và tên:...................................................................Nam/Nữ; số CMND.........................
Tên gọi khác:.........................................................................................Sinh ngày:..../..../. .;
Nguyên quán:.......................................................................................................................
Nơi đăng ký thường trú:......................................................................................................
Chỗ ở hiện nay:....................................................................................................................
Hành vi vi phạm pháp luật:..................................................................................................
Đã có Quyết định áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở chữa bệnh số:....................................
ngày....../....../..................của Chủ tịch UBND1...................................................................