Nơi sinh: ................................................................................................................................
Dân tộc: ............................ Quốc tịch: ............................... Quê quán: .................................
Nơi thường trú/Tạm trú: ........................................................................................................
Làm con nuôi của Ông, Bà (Ông/Bà):
Họ và tên ÔNG BÀ
Ngày, tháng, năm sinh
Dân tộc
Quốc tịch
Quê quán (3)
Nơi thường trú/tạm trú (1)
Hộ chiếu/Giấy tờ hợp lệ thay thế (2)
Số
Nơi cấp
Ngày cấp
Lý do đồng ý cho trẻ làm con nuôi: ......................................................................................
................................................................................................................................................
Chúng tôi (Tôi) xin cam đoan những lời khai trên đây là đúng sự thật và xin chịu trách
nhiệm trước pháp luật về sự thỏa thuận của mình.
........., ngày...tháng....năm.....
Xác nhận của Ủy ban nhân dân cấp
xã nơi thường trú của Cha mẹ
đẻ/Người giám hộ hoặc nơi có Cơ sở y
tế/Cơ sở nuôi dưỡng
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
................................................
................................................
................................................
Nguời làm Giấy thỏa thuận (4)
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)