CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI ĐĂNG KÝ LẠI VIỆC TỬ
Kính gửi: (1).....................................................................................
Họ và tên người khai: ......................................................................................................................
Nơi thường trú/tạm trú: (2)...............................................................................................................
Số giấy CMND/Giấy tờ hợp lệ thay thế: (3).......................................................................................
Quan hệ với người đã chết: .............................................................................................................
Đề nghị (1)........................................................................................... đăng ký lại việc tử cho
người có tên dưới đây:
Họ và tên: ................................................................................ Giới tính: ......................................
Ngày, tháng, năm sinh: ...................................................................................................................
Dân tộc: ......................................................................... Quốc tịch: ...............................................
Nơi thường trú/tạm trú cuối cùng: (2) ..............................................................................................
Số giấy CMND/Giấy tờ hợp lệ thay thế: (3).......................................................................................
Đã chết vào lúc: .......................giờ ........... phút, ngày ............. tháng .......... năm .....................
Nơi chết: (4).....................................................................................................................................
Nguyên nhân chết: ..........................................................................................................................
Số Giấy báo tử/ Giấy tờ thay thế Giấy báo tử (5)..............................................................................
do............................................................................... cấp ngày .......tháng ....... năm ...................
Đã đăng ký khai tử tại (6): ...............................................................................................................
..................................................................................... ngày ...... tháng ...... năm ........................
Theo Giấy chứng tử số: (7)..................................Quyển số: (7)........................................................
Lý do đăng ký lại: ............................................................................................................................
Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật
về cam đoan của mình.
.................., ngày....tháng....năm.....
(7)......................................................................
..
........................................................................
........................................................................
Người khai
(Ký và ghi rõ họ tên)
Chú thích: