DANH MỤC TÀI LIỆU
DANH MỤC VẮC XIN/SINH PHẨM/THUỐC HÓA DƯỢC (1) CHƯA CÓ GIẤY ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH THUỐC TẠI VIỆT NAM ĐỀ NGHỊ NHẬP KHẨU ĐÁP ỨNG NHU CẦU ĐIỀU TRỊ ĐẶC BIỆT
TÊN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
Số: ………..……..
DANH MỤC VẮC XIN/SINH PHẨM/THUỐC HÓA DƯỢC (1) CHƯA CÓ GIẤY ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH THUỐC TẠI
VIỆT NAM ĐỀ NGHỊ NHẬP KHẨU ĐÁP ỨNG NHU CẦU ĐIỀU TRỊ ĐẶC BIỆT
Kính gửi: (Tên cơ sở nhập khẩu).
Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: .…………….……………………….…………….……………………….………………………
Địa chỉ: .…………….……………………….…………….…………………..…….…..……………………………………………..
Số giường bệnh: .…………….……………………...…………………….…………….……………………………………………..
Để đáp ứng đủ thuốc phục vụ công tác khám chữa bệnh, (tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh) đề nghị (tên cơ sở nhập khẩu) nhập khẩu
các thuốc sau để cung cấp cho nhu cầu điều trị của cơ sở:
STT Tên thuốc, dạng bào chế,
quy cách đóng gói
Hoạt chất, hàm
lượng/nồng độ Đơn vị tính Số lượng Chỉ định Tên nhà sản xuất - Tên
nước sản xuất
1
2
(Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh) cam kết sử dụng các thuốc trên đúng mục đích, đúng đối tượng, đúng chỉ định theo các quy định
hiện hành.
………….., ngày ……. tháng ……. năm ……..
Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
(Ký, ghi rõ họ tên,đóng dấu)
thông tin tài liệu
DANH MỤC VẮC XIN/SINH PHẨM/THUỐC HÓA DƯỢC (1) CHƯA CÓ GIẤY ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH THUỐC TẠI VIỆT NAM ĐỀ NGHỊ NHẬP KHẨU ĐÁP ỨNG NHU CẦU ĐIỀU TRỊ ĐẶC BIỆT
Mở rộng để xem thêm
xem nhiều trong tuần
yêu cầu tài liệu
Giúp bạn tìm tài liệu chưa có

LÝ THUYẾT TOÁN


×