CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------------
DANH SÁCH ĐĂNG KÝ NGƯỜI HÀNH NGHỀ
TẠI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
1. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ..................................................................................
2. Địa chỉ: .............................................................................................................................
3. Thời gian hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:1 ...............................................
4. Danh sách đăng ký người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh:
STT Họ và tên
Số chứng
chỉ hành
nghề
Phạm vi
hoạt động
chuyên
môn
Thời gian đăng ký
hành nghề tại cơ sở
khám bệnh, chữa
bệnh (ghi cụ thể
thời gian làm việc)
Vị trí chuyên
môn2
1
2
…
5. Danh sách đăng ký người làm việc3:
STT Họ và tên
Văn bằng
chuyên
môn
Thời gian đăng ký
làm việc tại cơ sở
khám bệnh, chữa
bệnh (ghi cụ thể thời
gian làm việc)
Vị trí làm việc4
1
2
…
….5….., ngày ….. tháng …… năm …….
Người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ