!"#$$%
............, ngày...tháng...năm...
&'()*
(+,-,.(/0&,12
3456+,
1. Tên nhim vu
2. Mã số:
3. Chủ nhim nhim v:
4. Cơ quan chủ trì:
STT Họ và tên, chức danh
khoa học,
học vị,
Chuyên
môn
Đơn vị
công tác
Nhim v trong
hội đồng
Địa chỉ
liên h
Đin thoại
liên h
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
..........., ngày...tháng...năm...
789:;<=#>
(ký, họ tên, đóng dấu)