CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------------
DANH SÁCH NGƯỜI THỰC HIỆN KHÁM SỨC KHỎE
1. Tên cơ sở khám sức khỏe: ..............................................................................................
2. Địa chỉ: .............................................................................................................................
3. Thời gian hoạt động của cơ sở khám sức khỏe: 1 ...........................................................
4. Danh sách người thực hiện khám sức khỏe:
STT Họ và tên Số chứng chỉ
hành nghề
Phạm vi hoạt
động chuyên
môn
Vị trí chuyên môn2
1
2
…
……3….., ngày.... tháng... năm...
Người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ
thuật của cơ sở khám sức khỏe
(Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)
1 Ghi rõ từ mấy giờ đến mấy giờ trong ngày và mấy ngày trong tuần.
2 Ghi cụ thể chức danh, vị trí chuyên môn được phân công đảm nhiệm.
3 Địa danh.