![](data:image/png;base64,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)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------------
DANH SÁCH NGƯỜI THỰC HIỆN KHÁM SỨC KHỎE
1. Tên cơ sở khám sức khỏe: ..............................................................................................
2. Địa chỉ: .............................................................................................................................
3. Thời gian hoạt động của cơ sở khám sức khỏe: 1 ...........................................................
4. Danh sách người thực hiện khám sức khỏe:
STT Họ và tên Số chứng chỉ
hành nghề
Phạm vi hoạt
động chuyên
môn
Vị trí chuyên môn2
1
2
…
……3….., ngày.... tháng... năm...
Người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ
thuật của cơ sở khám sức khỏe
(Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)
1 Ghi rõ từ mấy giờ đến mấy giờ trong ngày và mấy ngày trong tuần.
2 Ghi cụ thể chức danh, vị trí chuyên môn được phân công đảm nhiệm.
3 Địa danh.