TÊN CƠ SỞ
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
Số: ……………..
V/v đề nghị thay đổi/bổ sung thông tin đối với
thuốc đã kê khai, kê khai lại giá
………….., ngày ……. tháng ……. năm 20……..
ĐỀ NGHỊ THAY ĐỔI/BỔ SUNG THÔNG TIN ĐỐI VỚI THUỐC ĐÃ KÊ KHAI, KÊ KHAI LẠI GIÁ
Kính gửi: Bộ Y tế.
(Tên cơ sở) đề nghị Bộ Y tế xem xét thay đổi/bổ sung thông tin kê khai, kê khai lại đối với mặt hàng thuốc đã được công bố trên Cổng
thông tin điện tử của Bộ Y tế như sau:
Nội dung thông tin Tên
thuốc
Tên
hoạt
chất
Nồng độ/
Hàm
lượng
Dạng
bào chế
Quy
cách
đóng gói
Đơn vị
tính
Số giấy đăng ký
lưu hành/Giấy
phép nhập
khẩu
Giá bán
buôn kê
khai (VNĐ)
Tên cơ Sở
sản xuất -
Nước sản
xuất
Tên cơ sở
kê khai
Ngày kê
khai
Thông tin đã công
bố
Thông tin thay đổi,
bổ sung
Tài liệu kèm theo:
1. Văn bản của cơ quan quản lý nhà nước phê duyệt về việc thay đổi, bổ sung thông tin đối với thuốc đã được cấp giấy đăng ký lưu
hành hoặc giấy phép nhập khẩu.
2. Giấy phép đăng ký lưu hành sản phẩm (MA), Quyết định cấp giấy đăng ký lưu hành.