Tên đơn vị chủ quản
Tên đơn vị
--------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
…, ngày .... tháng ..... năm .....
ĐƠN ĐĂNG KÝ KIỂM TRA “THỰC HÀNH TỐT PHÒNG KIỂM NGHIỆM
THUỐC”
Kính gửi: Cục Quản lý dược - Bộ Y tế
1- Tên cơ sở: .....................................................................................................................
2- Địa chỉ (trụ sở chính và phòng kiểm nghiệm) ..............................................................
3- Điện thoại: ................. Fax: .............. E-Mail: ..............................................................
4- Quyết định thành lập cơ sở (hoặc Giấy đăng ký kinh doanh hoặc Giấy chứng nhận đầu
tư) số ............... do ................. cấp.
Thi hành Quyết định số .................. ngày .................... của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc
triển khai áp dụng nguyên tắc, tiêu chuẩn “Thực hành tốt phòng kiểm nghiệm thuốc”, sau
khi tiến hành tự thanh tra, cơ sở chúng tôi xin đăng ký với Bộ Y tế (Cục Quản lý dược)
được kiểm tra “Thực hành tốt phòng kiểm nghiệm thuốc” vào bất kỳ thời gian nào và
cam kết khắc phục kịp thời những tồn tại ghi trong biên bản kiểm tra.
Chúng tôi xin gửi kèm bản đăng ký này các tài liệu liên quan sau đây:
(1)- Bản sao Giấy phép thành lập cơ sở hoặc Giấy đăng ký kinh doanh hoặc Giấy chứng
nhận đầu tư có xác nhận của cơ sở;
(2)- Sơ đồ tổ chức, biên chế của cơ sở;
(3)- Sơ đồ vị trí địa lý và thiết kế của phòng kiểm nghiệm;
(4)- Danh mục thiết bị phân tích của cơ sở;
(5)- Danh mục các loại phép thử (phương pháp) và/hoặc các loại sản phẩm cơ sở thực
hiện kiểm tra chất lượng./.
Phụ trách đơn vị
(Ký tên và đóng dấu)