Tên đơn vị chủ quản
Tên đơn vị
--------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
…, ngày .... tháng ..... năm .....
ĐƠN ĐĂNG KÝ TÁI KIỂM TRA “THỰC HÀNH TỐT PHÒNG KIỂM NGHIỆM
THUỐC”
Kính gửi: Cục Quản lý dược - Bộ Y tế
1- Tên cơ sở: .....................................................................................................................
2- Địa chỉ (trụ sở chính và phòng kiểm nghiệm) ..............................................................
3- Điện thoại: ....................... Fax: ...................... E-Mail: ................................................
4- Quyết định thành lập cơ sở (hoặc Giấy đăng ký kinh doanh hoặc Giấy chứng nhận đầu
tư) số ............... do ................. cấp.
Thi hành Quyết định số ........... ngày ........... của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc triển khai áp
dụng nguyên tắc, tiêu chuẩn “Thực hành tốt phòng kiểm nghiệm thuốc”, sau khi tiến hành
tự thanh tra, cơ sở chúng tôi xin đăng ký với Bộ Y tế (Cục Quản lý dược) được tái kiểm
tra “Thực hành tốt phòng kiểm nghiệm thuốc” vào bất kỳ thời gian nào và cam kết khắc
phục kịp thời những tồn tại ghi trong biên bản kiểm tra.
Chúng tôi xin gửi kèm bản đăng ký này các tài liệu liên quan sau đây:
(1)- Bản sao Giấy phép thành lập cơ sở hoặc Giấy đăng ký kinh doanh hoặc Giấy chứng
nhận đầu tư có xác nhận của cơ sở;
(2)- Báo cáo khắc phục các tồn tại trong kiểm tra lần trước;
(3)- Báo cáo thay đổi của cơ sở trong 03 năm triển khai./.
Phụ trách đơn vị
(Ký tên và đóng dấu)