CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược
Kính gửi: ……………….(1)…………………..
Tên cơ sở .…………….………………...……….…………………………………………
Địa chỉ: .…………….…………….....……….…………………………………………….
Trực thuộc ………………………… (nếu là cơ sở trực thuộc) ……………………......….
Địa chỉ: .…………….……………………….…………………………………………….
Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược .…………….………............…………….
Số CCHN Dược ……………………. Nơi cấp …………. Năm cấp ………………..Có
giá trị đến (nếu có): …….……………………….………………………………………..
Người phụ trách về bảo đảm chất lượng(2) .…………….…………………...……………
Số CCHN Dược ………………… Nơi cấp …………. Năm cấp ………………...….….
1. Đã được cấp Giấy chứng nhận thực hành tốt(3): □
- Giấy chứng nhận thực hành tốt Số: …………………………. Ngày cấp: ……….…….
- Giấy chứng nhận thực hành tốt Số: …………………………. Ngày cấp: ……..……….
2. Đã được cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược (4): □
- Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược
Số:.…………….……………………… Ngày cấp: .…………….………………………..
- Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược
Số:.…………….……………………… Ngày cấp: .…………….………………………..
Cơ sở đề nghị Bộ Y tế/Sở Y tế cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược:
+ Loại hình cơ sở kinh doanh (5): .…………….………………………...…………………
+ Phạm vi kinh doanh (6): .…………….………………………..………………………….
+ Địa điểm kinh doanh: .…………….……………………….…………………………….
Chúng tôi xin cam kết tuân thủ đầy đủ các quy định của pháp luật có liên quan, chấp hành