Home
Biểu mẫu - Văn bản
Biểu mẫu, văn bản khác
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY ĐĂNG KÝ VỊ THUỐC CỔ TRUYỀN MẪU SỐ 03B
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY ĐĂNG KÝ VỊ THUỐC CỔ TRUYỀN MẪU SỐ 03B
MẪU SỐ 03B
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY ĐĂNG KÝ VỊ THUỐC CỔ TRUYỀN
1. Thông tin về cơ sở đăng ký và cơ sở sản xuất
1. Cơ sở đăng ký (cơ sở sở hữu giấy đăng ký lưu hành)
1.1. Tên cơ sở đăng ký:……………………………………………………………..
1.2. Địa chỉ:……………………… Website (nếu có)…………………………………..
1.3. Số điện thoại:………………… Số fax:…………e-mail:………………………
1.4. Tên và địa chỉ văn phòng đại diện hoặc người liên lạc ở Việt Nam (nếu có):
Tên:…………………………………………………………………………………..
ĐT cố định:………………. …………….ĐT di động:………………………………
Địa chỉ liên lạc:………………………………………………………………………
2. Cơ sở sản xuất1
2.1. Tên cơ sở sản xuất……………………………………………………………….
2.2. Địa chỉ:………………………… Website (nếu có)………………………………..
2.3. Số điện thoại:…………………..Số fax:………………..e-mail:……………….
2.4. Các cơ sở sản xuất khác:…………………………………………………………
Tên và địa chỉ Vai trò2
II. Chi tiết về sản phẩm
1. Tên sản phẩm, phương pháp chế biến:
1.1. Tên thương mại:……………………………………………………………………
1.2. Phương pháp chế biến:……………………………………………………………..
1.3. Giấy đăng ký số3:……………… ngày cấp:………… ngày hết hạn:……………..
2. Mô tả sản phẩm:
2.1. Mô tả quy cách đóng gói:………………………………………………………….
2.2. Tiêu chuẩn chất lượng:…………………………………………………………….
2.3. Hạn dùng:………………………………………………………………………….
2.4. Điều kiện bảo quản:……………………………………………………………….
3. Công thức (bao gồm hàm lượng dược liệu và phụ liệu) cho một đơn vị chia liều
nhỏ nhất hoặc cho một đơn vị đóng gói nhỏ nhất
TT Thành phần Hàm lượng Xác định
dược liệu/ phụ
liệu
Nhà sản xuất
(tên, địa chỉ)
Tiêu chuẩn1
1
2
III. Các giấy tờ kèm theo bao gồm:
1. Hồ sơ hành chính
2. Hồ sơ kỹ thuật
3. Các tài liệu về sở hữu trí tuệ (nếu có)
IV. Cam kết của cơ sở đăng ký
Cơ sở đăng ký thuốc xin cam kết:
1. Đã kiểm tra, ký đóng dấu vào những phần liên quan ở tất cả các giấy tờ nộp trong
hồ sơ đăng ký vị thuốc cổ truyền này và xác nhận là đây là các giấy tờ hợp pháp, nội
dung là đúng sự thật. Nếu có sự giả mạo, không đúng sự thật cơ sở đăng ký xin chịu
hoàn toàn trách nhiệm và sẽ bị xử phạt theo quy định của pháp luật.
2. Bảo đảm vị thuốc cổ truyền được sản xuất theo đúng hồ sơ đã nộp xin đăng ký vị
thuốc cổ truyền.
3. Thông báo, xin phép cơ quan có thẩm quyền theo quy định khi có bất cứ thay đổi
nào đối với hồ sơ đăng ký vị thuốc cổ truyền khi vị thuốc cổ truyền đã được cấp số
đăng ký lưu hành.
4. Chịu trách nhiệm hoàn toàn về sở hữu trí tuệ liên quan đến vị thuốc cổ truyền xin
đăng ký.
Ngày... tháng... năm
Giám đốc cơ sở đăng ký
(Ký trực tiếp, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
__________________________
1 Nhà sản xuất cuối cùng chịu trách nhiệm xuất lô sản phẩm. Trường hợp cơ sở sản
xuất là cơ sở đăng ký thì không cần phải điền thông tin.
2 Ghi rõ công đoạn bào chế, “hợp đồng tổ chức nghiên cứu”, nhượng quyền, ...
3 Chỉ điền trong trường hợp đề nghị cấp giấy đăng ký lưu hành theo quy định tại điểm
c Khoản 2 Điều 55 Luật dược.
1 Nếu là tiêu chuẩn Dược điển, đề nghị ghi rõ theo phiên bản nào
có thể bạn quan tâm
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY ĐĂNG KÝ THUỐC CỔ TRUYỀN (KHÔNG BAO GỒM VỊ THUỐC C...
3
768
285
Biểu mẫu, văn bản khác
3
(New)
DANH MỤC THUỐC DƯỢC LIỆU/THUỐC CỔ TRUYỀN CHƯA CÓ GIẤY ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH...
2
913
330
Biểu mẫu, văn bản khác
2
(New)
ĐƠN HÀNG NHẬP KHẨU THUỐC DƯỢC LIỆU/THUỐC CỔ TRUYỀN CHƯA CÓ GIẤY ĐĂNG K...
2
874
330
Biểu mẫu, văn bản khác
2
(New)
BIỂU MẪU ĐỀ NGHỊ NHẬP KHẨU THUỐC CHƯA CÓ GIẤY ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH THUỐC...
2
1.678
327
Biểu mẫu, văn bản khác
2
(New)
DANH MỤC VẮC XIN/SINH PHẨM/THUỐC HÓA DƯỢC (1) CHƯA CÓ GIẤY ĐĂNG KÝ LƯU...
2
849
303
Biểu mẫu, văn bản khác
2
(New)
DANH MỤC SINH PHẨM/THUỐC HÓA DƯỢC (1) CHƯA CÓ GIẤY ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH TH...
0
984
335
Biểu mẫu, văn bản khác
(New)
DANH MỤC SINH PHẨM/THUỐC HÓA DƯỢC (1) CHƯA CÓ GIẤY ĐĂNG KÝ LƯU HÀNHTHU...
1
1.009
324
Biểu mẫu, văn bản khác
1
(New)
BÁO CÁO NHẬP KHẨU LÔ THUỐC CHƯA CÓ GIẤY ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH THUỐC TẠI VIỆ...
1
813
347
Biểu mẫu, văn bản khác
1
(New)
thông tin tài liệu
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY ĐĂNG KÝ VỊ THUỐC CỔ TRUYỀN MẪU SỐ 03B
Mở rộng để xem thêm
tài liệu mới trong mục này
tài liệu hot trong mục này
tài liệu giúp tôi
Nếu bạn không tìm thấy tài liệu mình cần có thể gửi yêu cầu ở đây để chúng tôi tìm giúp bạn!
×
