CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------
......1....., ngày....tháng....năm 20.....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp lại Giấy chứng nhận phòng xét nghiệm khẳng định HIV
Kính gửi: Bộ Y tế (Cục Phòng, chống HIV/AIDS)
Tên cơ sở xét nghiệm HIV: ………………………………………………….....……
Địa điểm:.........................................................2............................................................
Điện thoại: ............... Email (nếu có):.......................................................................
Giấy chứng nhận phòng xét nghiệm khẳng định HIV số: ...... Ngày cấp: ........ Nơi
cấp.............................
Đề nghị cấp lại giấy phép hoạt động vì lý do:
1. Bị hết hạn
2. Bị mất hoặc hư hỏng
3. Thay đổi người phụ trách hoặc nhân viên trực tiếp làm xét nghiệm
4. Thay đổi vị trí cơ sở
Kính đề nghị Bộ Y tế xem xét và cấp lại giấy chứng nhận phòng xét nghiệm khẳng định HIV.
GIÁM ĐỐC
(ký tên và đóng dấu)
1 Địa danh
2 Địa chỉ cụ thể của cơ sở xét nghiệm