CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------------
……1…….., ngày.... tháng... năm 20....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp thay đổi phạm vi hoạt động chuyên môn trong chứng chỉ hành nghề khám
bệnh, chữa bệnh
Kính gửi: ..........................2............................
Họ và tên: .............................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: ........................................................................................................
Địa chỉ cư trú: ......................................................................................................................
Giấy chứng minh nhân dân/Số định danh cá nhân/Số hộ chiếu3: .......................................
Ngày cấp ...................................................... Nơi cấp: ........................................................
Điện thoại: ...................................................... Email (nếu có): ...........................................
Văn bằng chuyên môn:...................................................... 4 ...............................................
Số chứng chỉ hành nghề:............................... Ngày cấp ............................... Nơi cấp ……
Phạm vi hoạt động chuyên môn đã được cấp: ...................................................................
Phạm vi hoạt động chuyên môn đề nghị thay đổi: ..............................................................
Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ bao gồm các giấy tờ sau đây4:
1. Bản sao hợp lệ văn bằng, chứng chỉ, giấy chứng nhận chuyên môn □
2. Giấy xác nhận quá trình thực hành □
3. Bản gốc chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh đã được cấp □
4. Hai ảnh màu (nền trắng) 04 cm x 06 cm □
Kính đề nghị quý cơ quan xem xét và cấp thay đổi phạm vi hoạt động chuyên môn trong
chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./.
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký và ghi rõ họ, tên)