TÊN CƠ SỞ ĐỀ NGHỊ
Số: ……….……..
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
ĐIỀU CHỈNH NỘI DUNG THÔNG TIN THUỐC(1)/ QUẢNG CÁO THUỐC(2)ĐÃ
ĐƯỢC CẤP GIẤY XÁC NHẬN
Kính gửi:.…………….………………………
1. Tên cơ sở đề nghị điều chỉnh nội dung thông tin thuốc(1)/ quảng cáo thuốc(2) đã được
cấp giấy xác nhận:
2. Địa chỉ:
3. Điện thoại: Fax:
4. Đề nghị được điều chỉnh nội dung dung thông tin thuốc(1)/ quảng cáo thuốc(2) đã cấp
giấy xác nhận đối với:
Số
TT
Tên
thuốc
Số giấy đăng ký
lưu hành/giấy
phép nhập khẩu
thuốc
Giấy xác nhận nội dung
thông tin thuốc(1)/ quảng
cáo thuốc(2) đã cấp (Số
cấp, ngày cấp)
Nội dung đã
được xác
nhận cần
điều chỉnh(3)
Nội dung đề
nghị điều
chỉnh(3)
1
2
3
5. Tài liệu kèm theo:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
6. Cam kết của cơ sở:
Cơ sở cam kết ngoài các đề nghị điều chỉnh trên, các nội dung khác đã được xác nhận
không thay đổi.
Cơ sở đã nghiên cứu và cam kết tuân thủ đầy đủ các quy định của có liên quan trong lĩnh
vực dược./.
Tên tỉnh/thành phố, ngày ... tháng... năm...
Giám đốc cơ sở hoặc người được ủy quyền
(Ký và ghi rõ họ, tên; đóng dấu)