TÊN CƠ SỞ ĐỀ NGHỊ
Số: ……….……..
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
XÁC NHẬN NỘI DUNG THÔNG TIN THUỐC THEO HÌNH THỨC HỘI THẢO
GIỚI THIỆU THUỐC(1)/QUẢNG CÁO THUỐC(2) QUA PHƯƠNG TIỆN HỘI
THẢO, HỘI NGHỊ, SỰ KIỆN GIỚI THIỆU THUỐC
Kính gửi:……………………………………………………
1. Tên cơ sở đề nghị xác nhận nội dung thông tin thuốc theo hình thức hội thảo giới thiệu
thuốc(1)/quảng cáo thuốc qua phương tiện hội thảo, hội nghị, sự kiện giới thiệu thuốc(2):
2. Địa chỉ:
3. Số điện thoại, Fax, E-mail:
4. Họ, tên, số điện thoại của người liên hệ khi cần:
5. Danh mục thuốc đề nghị xác nhận nội dung thông tin thuốc theo hình thức hội thảo
giới thiệu thuốc(1)/quảng cáo thuốc qua phương tiện hội thảo, hội nghị, sự kiện giới thiệu
thuốc(2):
Số TT Tên thuốc Số giấy đăng ký lưu hành thuốc/số giấy phép
nhập khẩu thuốc
1
2
3
6. Thành phần tham dự:
7. Địa điểm và thời gian dự kiến tổ chức:
8. Tài liệu kèm theo:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
9. Cam kết của cơ sở:
Cơ sở đã nghiên cứu và cam kết tuân thủ đầy đủ các quy định của có liên quan trong lĩnh
vực dược./.
Tên tỉnh/thành phố, ngày ... tháng... năm...