Home
Biểu mẫu - Văn bản
Biểu mẫu, văn bản khác
ĐƠN ĐỀ NGHỊ XUẤT KHẨU THUỐC PHẢI KIỂM SOÁT ĐẶC BIỆT KHÔNG VÌ MỤC ĐÍCH THƯƠNG MẠI
ĐƠN ĐỀ NGHỊ XUẤT KHẨU THUỐC PHẢI KIỂM SOÁT ĐẶC BIỆT KHÔNG VÌ MỤC ĐÍCH THƯƠNG MẠI
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
XUẤT KHẨU THUỐC PHẢI KIỂM SOÁT ĐẶC BIỆT KHÔNG VÌ MỤC ĐÍCH
THƯƠNG MẠI
Kính gửi: Sở Y tế ...(1)…….
Tôi là …………………………....(2).…………….……………………………………
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú (đối với người Việt Nam) .…………….…….………
Chỗ ở hiện tại (chỗ ở tại Việt Nam):.…………….…………………………………….
Điện thoại .…………….…………..…….……………………………………………..
Số CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu/Các giấy tờ tương đương khác ………………. cấp
ngày .……………… nơi cấp .…………….……………
Thời gian sống/làm việc tại nước ngoài: .…………….…………….…………………
Trong năm 20…………, tôi/tổ chức đã xuất khẩu thuốc không vì mục đích thương mại
các lần cụ thể như sau (nếu có):
Lần 1: Ngày nhận: ……/……./20…..: Tên thuốc: .....; số lượng: ....; trị giá: ...............
Lần 2: Ngày nhận: ……/……./20…..: Tên thuốc:......; số lượng: .....; trị giá: ..............
Kính đề nghị Sở Y tế cho phép tôi/tên tổ chức mang ra khỏi Việt Nam các thuốc với số
lượng cụ thể như sau:
TT Tên thuốc Thành phần, hàm lượng (nồng độ) Quy cách
đóng gói Số lượng
Tôi cam kết các thuốc trên chỉ được dùng để điều trị bệnh cho bản thân tôi /(tên tổ chức)
cam kết các thuốc trên chỉ được dùng để điều trị bệnh cho bản thân người xuất cảnh thuộc
(tên tổ chức).
Tôi xin cam đoan thực hiện nghiêm túc và đầy đủ các quy định về quản lý thuốc xuất
khẩu không vì mục đích thương mại. Nếu vi phạm tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm
trước pháp luật./.
............, ngày...tháng...năm...
…….………(3)…………
(Ký, ghi rõ họ tên)
(1): Sở Y tế địa phương nơi cửa khẩu làm thủ tục nhập cảnh hoặc nơi người bệnh đang
sinh sống, tạm trú hợp pháp hoặc nơi cơ sở đặt trụ sở
(2): Tên của cá nhân đứng đơn hoặc tổ chức có thuốc xuất khẩu
(3): Người làm đơn ký. Trường hợp tổ chức xin nhận thuốc để sử dụng cho các cá nhân
thuộc tổ chức thì đại diện tổ chức ký đơn (đóng dấu) và kèm theo danh sách người sử
dụng thuốc.
có thể bạn quan tâm
BÁO CÁO SỬ DỤNG NGUYÊN LIỆU LÀM THUỐC TRONG SẢN XUẤT THUỐC PHẢI KIỂM S...
2
1.977
296
Biểu mẫu, văn bản khác
2
(New)
BIỂU MẪU ĐỀ NGHỊ NHẬP KHẨU THUỐC CHƯA CÓ GIẤY ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH THUỐC...
2
1.595
318
Biểu mẫu, văn bản khác
2
(New)
ĐƠN ĐỀ NGHỊ Bán nguyên liệu làm thuốc phải kiểm soát đặc biệt để pha...
1
915
287
Biểu mẫu, văn bản khác
1
(New)
BÁO CÁO TRONG TRƯỜNG HỢP THẤT THOÁT, NHẦM LẪN THUỐC, NGUYÊN LIỆU LÀM T...
1
1.043
279
Biểu mẫu, văn bản khác
1
(New)
ĐƠN HÀNG XUẤT KHẨU DƯỢC LIỆU THUỘC DANH MỤC LOÀI, CHỦNG LOẠI DƯỢC LIỆU...
1
862
299
Biểu mẫu, văn bản khác
1
(New)
BÁO CÁO SỐ LƯỢNG THUỐC PHẢI KIỂM SOÁT ĐẶC BIỆT ĐÃ SỬ DỤNG PHỤC VỤ KHÁM...
1
972
330
Biểu mẫu, văn bản khác
1
(New)
CÔNG VĂN NHẬP KHẨU THUÔC KHÔNG VÌ MỤC ĐÍCH KINH DOANH
1
716
315
Mẫu hợp đồng
1
(New)
ĐƠN HÀNG XUẤT KHẨU THUỐC, NGUYÊN LIỆU LÀM THUỐC ĐƯỢC PHÉP XUẤT KHẨU KH...
1
968
400
Biểu mẫu, văn bản khác
1
(New)
thông tin tài liệu
ĐƠN ĐỀ NGHỊ XUẤT KHẨU THUỐC PHẢI KIỂM SOÁT ĐẶC BIỆT KHÔNG VÌ MỤC ĐÍCH THƯƠNG MẠI
Mở rộng để xem thêm
tài liệu mới trong mục này
tài liệu hot trong mục này
tài liệu giúp tôi
Nếu bạn không tìm thấy tài liệu mình cần có thể gửi yêu cầu ở đây để chúng tôi tìm giúp bạn!
×
