TÊN CƠ SỞ NHẬP KHẨU
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
Số: ………..……..
ĐƠN HÀNG NHẬP KHẨU DƯỢC CHẤT (1), BÁN THÀNH PHẨM THUỐC
Kính gửi: Bộ Y tế.
(Cơ sở nhập khẩu) kính đề nghị Bộ Y tế xét duyệt cho nhập khẩu nguyên liệu làm thuốc là dược chất, bán thành phẩm thuốc để
………(2)…… theo quy định tại Điều ....(3)……….. Nghị định số ……….. như sau:
STT Tên nguyên liệu Đơn vị tính Số lượng Tiêu chuẩn chất lượng Tên cơ sở sản xuất -
Tên nước sản xuất Ghi chú
1
2
Cơ sở cam kết chỉ sử dụng số nguyên liệu trên đúng mục đích.
BỘ Y TẾ
Chấp thuận đơn hàng nhập khẩu gồm ……..trang ……..khoản kèm
theo Công văn số……./……… ngày ……. tháng ……. năm ……..
của Bộ Y tế
Hà Nội, ngày ……. tháng ……. năm ……..
BỘ TRƯỞNG
………….., ngày ……. tháng ……. năm ……..
Người đại diện pháp luật/ Người được ủy quyền
(Ký tên, đóng dấu)
(1) Nguyên liệu làm thuốc là dược chất gây nghiện, dược chất hướng thần, tiền chất dùng làm thuốc lập Đơn hàng theo Mẫu số 35
(2) Điền mục đích nhập khẩu phù hợp: