![](data:image/png;base64,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)
TÊN CƠ SỞ NHẬP KHẨU
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
Số: ………..……..
ĐƠN HÀNG NHẬP KHẨU NGUYÊN LIỆU LÀM THUỐC LÀ DƯỢC CHẤT GÂY NGHIỆN, DƯỢC CHẤT HƯỚNG
THẦN, TIỀN CHẤT DÙNG LÀM THUỐC
Kính gửi: Bộ Y tế.
Tên doanh nghiệp nhập khẩu (bằng tiếng Việt và tiếng Anh): .…………….……………………….…………….…………………….…
Địa chỉ (bằng tiếng Việt và tiếng Anh): .…………….……………………….…………….………………………………………………
(Cơ sở nhập khẩu) kính đề nghị Bộ Y tế xét duyệt cho nhập khẩu nguyên liệu làm thuốc là dược chất gây nghiện, dược chất hướng
thần, tiền chất dùng làm thuốc sau:
STT Tên nguyên liệu Đơn vị
tính
Tiêu chuẩn chất
lượng
Số giấy đăng ký
lưu hành (nếu
có)
Số lượng
Tên và địa chỉ
cơ sở sản xuất -
Tên nước sản
xuất
Tên và địa chỉ cơ
sở xuất khẩu -
Tên nước xuất
khẩu
Ghi chú
1
2
Cửa khẩu dự định sẽ nhập khẩu (ghi rõ tên sân bay, hải cảng):
Chú ý: Tên và địa chỉ của cơ sở sản xuất, cơ sở xuất khẩu phải ghi đầy đủ, chi tiết.
.........., ngày...tháng...năm...