TÊN CƠ SỞ NHẬP KHẨU
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
Số: ………..……..
ĐƠN HÀNG NHẬP KHẨU NGUYÊN LIỆU LÀM THUỐC LÀ DƯỢC CHẤT GÂY NGHIỆN, DƯỢC CHẤT HƯỚNG
THẦN, TIỀN CHẤT DÙNG LÀM THUỐC
Kính gửi: Bộ Y tế.
Tên doanh nghiệp nhập khẩu (bằng tiếng Việt và tiếng Anh): .…………….……………………….…………….…………………….…
Địa chỉ (bằng tiếng Việt và tiếng Anh): .…………….……………………….…………….………………………………………………
(Cơ sở nhập khẩu) kính đề nghị Bộ Y tế xét duyệt cho nhập khẩu nguyên liệu làm thuốc là dược chất gây nghiện, dược chất hướng
thần, tiền chất dùng làm thuốc sau:
STT Tên nguyên liệu Đơn vị
tính
Tiêu chuẩn chất
lượng
Số giấy đăng ký
lưu hành (nếu
có)
Số lượng
Tên và địa chỉ
cơ sở sản xuất -
Tên nước sản
xuất
Tên và địa chỉ cơ
sở xuất khẩu -
Tên nước xuất
khẩu
Ghi chú
1
2
Cửa khẩu dự định sẽ nhập khẩu (ghi rõ tên sân bay, hải cảng):
Chú ý: Tên và địa chỉ của cơ sở sản xuất, cơ sở xuất khẩu phải ghi đầy đủ, chi tiết.
.........., ngày...tháng...năm...