TÊN CƠ SỞ XUẤT KHẨU
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
Số: ………..……..
ĐƠN HÀNG XUẤT KHẨU DƯỢC CHẤT TRONG DANH MỤC THUỐC, DƯỢC CHẤT THUỘC DANH MỤC CHẤT BỊ
CẤM SỬ DỤNG TRONG MỘT SỐ NGÀNH, LĨNH VỰC, NGUYÊN LIỆU ĐỘC LÀM THUỐC
Kính gửi: Bộ Y tế.
Tên cơ sở xuất khẩu: .…………….……………………….…………….……………………….……………………………………
Địa chỉ: .…………….……………………….…………….…………….……………………….…………….………………………
(Tên cơ sở xuất khẩu) kính đề nghị Bộ Y tế xem xét cấp phép xuất khẩu các thuốc sau để ……………(1)………theo quy định tại
Điều ....(2)…… Nghị định số …………./2017/NĐ-CP ngày ... ………………..
STT Tên nguyên
liệu (3) Đơn vị tính Số lượng Tiêu chuẩn
chất lượng
Số giấy đăng ký lưu hành,
giấy phép nhập khẩu
Tên cơ sở sản xuất -
Tên nước sản xuất
Tên cơ sở nhập khẩu -
Tên nước nhập khẩu
1
2
Cửa khẩu dự định sẽ xuất hàng (ghi rõ tên sân bay, hải cảng):.…………….……………………….…………….……………………
BỘ Y TẾ
Chấp thuận đơn hàng xuất khẩu gồm…….. trang……..khoản kèm
theo Công văn số……./……… ngày ……. tháng ……. năm ……..
của Bộ Y tế
Hà Nội, ngày ……. tháng ……. năm ……..
………….., ngày ……. tháng ……. năm ……..
Người đại diện pháp luật/ Người được ủy quyền
(Ghi rõ họ tên, ký, đóng dấu)