![](data:image/png;base64,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)
TÊN CƠ SỞ XUẤT KHẨU
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
Số: ………..……..
ĐƠN HÀNG XUẤT KHẨU DƯỢC LIỆU THUỘC DANH MỤC LOÀI, CHỦNG LOẠI DƯỢC LIỆU QUÝ, HIẾM, ĐẶC
HỮU PHẢI KIỂM SOÁT
Kính gửi: Bộ Y tế.
……………(tên cơ sở) .... đề nghị Bộ Y tế xét duyệt xuất khẩu các dược liệu để ……….. (ghi rõ mục đích xuất khẩu dược liệu) sau:
STT Tên dược liệu (tên
tiếng Việt) Bộ phận dùng
Tên khoa
học (tên La
tinh)
Đơn vị tính Số lượng Tiêu chuẩn
chất lượng
Quy cách
đóng gói
Tên cơ sở sản
xuất
Tên nước
nhập khẩu
1
2
3
Cửa khẩu dự định sẽ xuất khẩu (ghi rõ tên sân bay, hải cảng):
BỘ Y TẾ
Chấp thuận đơn hàng xuất khẩu gồm…….. trang……..khoản kèm
theo Công văn số……./……… ngày ……. tháng ……. năm ……..
của Bộ Y tế
Hà Nội, ngày ……. tháng ……. năm ……..
BỘ TRƯỞNG
………….., ngày ……. tháng ……. năm ……..
Người đại diện pháp luật/ Người được ủy quyền
(Ghi rõ họ tên, ký, đóng dấu)