TÊN DOANH NGHIỆP XUẤT KHẨU
Số: …………….......
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-------------------------
ĐƠN HÀNG XUẤT KHẨU THUỐC GÂY NGHIỆN
(HOẶC THUỐC HƯỚNG TÂM THẦN, TIỀN CHẤT DÙNG LÀM THUỐC)
Kính gửi : Cục Quản lý dược – Bé Y tế
Tên doanh nghiệp xuất khẩu (bao gồm cả tên viết tắt, tên tiếng Việt, tên tiếng Anh):.....................................................................................
Địa chỉ (bằng tiếng Việt, tiếng Anh):................................................................................................................................................................
STT Tên thuốc, hàm
lượng, dạng bào
chế, quy cách
đóng gói
Hoạt
chất
Đơn
vị tính
Số đăng
ký (nếu
có)
Số lượng Tên thuốc gây nghịên (hoặc
thuốc hướng tâm thần, tiền
chất dùng làm thuốc) -
Hàm lượng có trong 1 đơn
vị đã chia liều hoặc chưa
chia liều
Tổng số khối lượng
thuốc gây nghiện (hoặc
thuốc hướng tâm thần,
tiền chất dùng làm
thuốc) tính ra gam
Tên, địa
chỉ công ty
sản xuất -
Tên nước
Tên, địa chỉ công
ty nhập khẩu- Tên
nước
1
2
Cửa khẩu dự định sẽ xuất hàng (ghi rõ tên sân bay, hải cảng):
(**) Doanh nghiệp xin cam kết thực hiện theo hợp đồng xuất khẩu và không lưu hành các sản phẩm chưa được cấp số đăng ký lưu hành tại Việt
Nam và sản phẩm với mẫu nhãn sản xuất để xuất khẩu.
Chú ý: (*) Tên và địa chỉ của Công ty sản xuất, Công ty nhập khẩu phải ghi đầy đủ, chi tiết.
(**) Trường hợp xin xuất khẩu thuốc chưa có SĐK lưu hành