DANH MỤC TÀI LIỆU
ĐƠN HÀNG XUẤT KHẨU THUỐC GÂY NGHIỆN (HƯỚNG TÂM THẦN, TIỀN CHẤT DÙNG LÀM THUỐC
TÊN DOANH NGHIỆP XUẤT
KHẨU
Số: …………….......
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-------------------------
ĐƠN HÀNG XUẤT KHẨU THUỐC GÂY NGHIỆN (HƯỚNG TÂM THẦN, TIỀN CHẤT DÙNG LÀM THUỐC)
ở dạng phối hợp
Kính gửi: Cục Quản lý dược – Bộ Y tế
Tên doanh nghiệp xuất khẩu (bao gồm cả tên viết tắt, tên tiếng Việt, tên tiếng Anh):................................................................................
Địa chỉ (bằng tiếng Việt, tiếng Anh):............................................................................................................................................................
STT Tên thuốc, hàm
lượng, dạng bào
chế, quy cách đóng
gói
Hoạt chất Đơn
vị
tính
Số lượng Tên hoạt chất gây nghiện
(hoặc hoạt chất hướng tâm
thần, tiền chất dùng làm
thuốc) - Hàm lượng có
trong 1 đơn vị đã chia liều
hoặc chưa chia liều
Tổng số khối lượng
hoạt chất gây nghiện
(hoặc hoạt chất hướng
tâm thần, tiền chất
dùng làm thuốc) tính ra
gam
Tên, địa chỉ
công ty sản
xuất - Tên
nước (*)
Tên, địa
chỉ công ty
nhập khẩu
- Tên nước
1
2
Cửa khẩu dự định sẽ xuất hàng (ghi rõ tên sân bay, hải cảng):
(**) Doanh nghiệp xin cam kết thực hiện theo hợp đồng xuất khẩu không lưu hành các sản phẩm chưa được cấp số đăng lưu
hành tại Việt Nam và sản phẩm với mẫu nhãn sản xuất để xuất khẩu.
Chú ý:
(*) Tên và địa chỉ của Công ty sản xuất, Công ty nhập khẩu phải ghi đầy đủ, chi tiết.
(**) Trường hợp xin xuất khẩu thuốc chưa có SĐK lưu hành
..... Ngày... tháng... năm....
Nơi nhận:
- Cục Quản lý dược – Bộ Y tế
- Lưu tại đơn vị
Giám đốc DN xuất khẩu
(Ghi rõ họ tên, ký, đóng dấu)
thông tin tài liệu
ĐƠN HÀNG XUẤT KHẨU THUỐC GÂY NGHIỆN (HƯỚNG TÂM THẦN, TIỀN CHẤT DÙNG LÀM THUỐC)
Mở rộng để xem thêm
xem nhiều trong tuần
yêu cầu tài liệu
Giúp bạn tìm tài liệu chưa có

LÝ THUYẾT TOÁN


×