TÊN DOANH NGHIỆP XUẤT
KHẨU
Số: …………….......
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-------------------------
ĐƠN HÀNG XUẤT KHẨU THUỐC GÂY NGHIỆN (HƯỚNG TÂM THẦN, TIỀN CHẤT DÙNG LÀM THUỐC)
ở dạng phối hợp
Kính gửi: Cục Quản lý dược – Bộ Y tế
Tên doanh nghiệp xuất khẩu (bao gồm cả tên viết tắt, tên tiếng Việt, tên tiếng Anh):................................................................................
Địa chỉ (bằng tiếng Việt, tiếng Anh):............................................................................................................................................................
STT Tên thuốc, hàm
lượng, dạng bào
chế, quy cách đóng
gói
Hoạt chất Đơn
vị
tính
Số lượng Tên hoạt chất gây nghiện
(hoặc hoạt chất hướng tâm
thần, tiền chất dùng làm
thuốc) - Hàm lượng có
trong 1 đơn vị đã chia liều
hoặc chưa chia liều
Tổng số khối lượng
hoạt chất gây nghiện
(hoặc hoạt chất hướng
tâm thần, tiền chất
dùng làm thuốc) tính ra
gam
Tên, địa chỉ
công ty sản
xuất - Tên
nước (*)
Tên, địa
chỉ công ty
nhập khẩu
- Tên nước
1
2
Cửa khẩu dự định sẽ xuất hàng (ghi rõ tên sân bay, hải cảng):
(**) Doanh nghiệp xin cam kết thực hiện theo hợp đồng xuất khẩu và không lưu hành các sản phẩm chưa được cấp số đăng ký lưu
hành tại Việt Nam và sản phẩm với mẫu nhãn sản xuất để xuất khẩu.
Chú ý: