Tên cơ sở:
Số:........
BÁO CÁO XUẤT KHẨU THUỐC PHÓNG XẠ
(Báo cáo cho từng lần xuất khẩu)
Kính gửi:.…………….…………………………………
STT
Tên thuốc, dạng bào
chế, nồng độ/hàm
lượng, quy cách đóng
gói
Đơn vị
tính
Số lượng
đã duyệt
Số lượng
thực xuất Số lô
Số giấy
phép xuất
khẩu
Tên, địa chỉ
nhà sản xuất,
tên nước sản
xuất
Tên, địa chỉ
nhà nhập
khẩu, tên nước
nhập khẩu
Ngày
xuất
hàng
Cửa khẩu
xuất hàng
..............., ngày...tháng...năm...
Nơi nhận:
- Như trên;
- Lưu tại cơ sở.
Người đại diện pháp luật/ Người được ủy quyền
(Ký, ghi rõ họ tên, chức danh đóng dấu (nếu có))