CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------------
GIẤY ĐĂNG KÝ HỒ SƠ HỘI THẢO GIỚI THIỆU THUỐC
Số:..................................
Kính gửi: Sở Y tế tỉnh/thành phố .....
1. Tên đơn vị đăng ký hồ sơ: .........................................................................................
2. Địa chỉ: ......................................................................................................................
3. Số điện thoại....................................., Fax.........................., E-mail: ........................
4. Số giấy phép hoạt động: ............................................................................................
5. Họ, tên, số điện thoại của người hoặc bộ phận chịu trách nhiệm đăng ký hồ sơ: .....
6. Danh mục thuốc đăng ký hội thảo cho cán bộ y tế:
Số TT
Tên thuốc Số đăng ký Đối tượng dự hội thảo Lần thứ
1
2
3
7. Địa điểm và thời gian dự kiến tổ chức hội thảo:
8. Cam kết của đơn vị đăng ký hội thảo thuốc:
Chúng tôi đã nghiên cứu kỹ Thông tư hướng dẫn hoạt động thông tin, quảng cáo thuốc
của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành ngày … và cam kết sẽ tuân thủ các quy định của Thông
tư vì sức khoẻ và lợi ích của người bệnh.
Tên tỉnh/thành phố, ngày …tháng….. năm...
Thủ trưởng đơn vị
(Ghi rõ chức danh)
(Ký tên, đóng dấu)
Họ và tên của người ký