![](data:image/png;base64,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)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------------
GIẤY ĐĂNG KÝ HỒ SƠ HỘI THẢO GIỚI THIỆU THUỐC
Số:..................................
Kính gửi: Sở Y tế tỉnh/thành phố .....
1. Tên đơn vị đăng ký hồ sơ: .........................................................................................
2. Địa chỉ: ......................................................................................................................
3. Số điện thoại....................................., Fax.........................., E-mail: ........................
4. Số giấy phép hoạt động: ............................................................................................
5. Họ, tên, số điện thoại của người hoặc bộ phận chịu trách nhiệm đăng ký hồ sơ: .....
6. Danh mục thuốc đăng ký hội thảo cho cán bộ y tế:
Số TT
Tên thuốc Số đăng ký Đối tượng dự hội thảo Lần thứ
1
2
3
7. Địa điểm và thời gian dự kiến tổ chức hội thảo:
8. Cam kết của đơn vị đăng ký hội thảo thuốc:
Chúng tôi đã nghiên cứu kỹ Thông tư hướng dẫn hoạt động thông tin, quảng cáo thuốc
của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành ngày … và cam kết sẽ tuân thủ các quy định của Thông
tư vì sức khoẻ và lợi ích của người bệnh.
Tên tỉnh/thành phố, ngày …tháng….. năm...
Thủ trưởng đơn vị
(Ghi rõ chức danh)
(Ký tên, đóng dấu)
Họ và tên của người ký