CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------***------
Hà Nội,
ngày............tháng..........năm..........
GIẤY XÁC NHẬN
MÂU THUẪN VỢ CHỒNG
Tên tôi là:...........................................................................................................tổ trưởng (tổ
phó)
Tổ:......................................cụm.........................................phường...............................................
Xác nhận tình trạng hôn nhân của:
Anh (chị):.......................................................................................................................................
Trú tại:............................................................................................................................................
Và chị (anh):..................................................................................................................................
Trú tại:............................................................................................................................................
1. Về tình cảm: (Xác nhận mâu thuẫn vợ chồng )
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
2. Về con : (Xác nhận có mấy con chung, ghi rõ họ tên, ngày tháng năm sinh )
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................