TÊN CƠ QUAN XÁC NHẬN
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
GIẤY XÁC NHẬN
NỘI DUNG THÔNG TIN THUỐC(1)/QUẢNG CÁO THUỐC(2)
Tên Cơ quan xác nhận:.…………….……………………….…………….……………
Xác nhận nội dung thông tin thuốc(1)/ quảng cáo thuốc(2):
STT Tên thuốc Số giấy đăng ký lưu hành
1
2
Đơn đề nghị số:
Tên cơ sở đề nghị xác nhận:
Địa chỉ:
Hình thức thông tin thuốc(1)/Phương tiện quảng cáo(2):
Số giấy xác nhận:
Tên tỉnh/thành phố, ngày ... tháng... năm...
THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN XÁC NHẬN
(Ký và ghi rõ họ, tên, chức danh; đóng dấu)
Ghi chú:
(1) Áp dụng đối với Đề nghị xác nhận nội dung thông tin thuốc;
(2) Áp dụng đối với Đề nghị xác nhận nội dung quảng cáo thuốc.