………..1………..
………..2………..
----------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------------
Số: ...../GXNTH ……3…….., ngày.... tháng... năm 20....
GIẤY XÁC NHẬN QUÁ TRÌNH HÀNH NGHỀ
.........................2............................. xác nhận:
Ông/bà: ................................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: ........................................................................................................
Địa chỉ cư trú: ......................................................................................................................
Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số4: ...........................................................................
Ngày cấp: ...................................................... Nơi cấp: .......................................................
Văn bằng chuyên môn: .....................5............Năm tốt nghiệp: ............................... đã
hành nghề tại ……………………..6……………………….. và đạt kết quả như sau:
1. Thời gian hành nghề:7 .....................................................................................................
2. Năng lực chuyên môn: 8 ..................................................................................................
3. Đạo đức nghề nghiệp:9 ....................................................................................................
GIÁM ĐỐC
(Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)
1 Tên cơ quan chủ quản của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
2 Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
3 Địa danh.
4 Hộ chiếu còn hạn sử dụng.
5 Ghi văn bằng của người hành nghề.
6 Ghi cụ thể tên khoa phòng làm việc.
7 Ghi cụ thể thời gian hành nghề từ ngày .... tháng ... năm.... đến ngày .... tháng .... năm...
8 Nhận xét cụ thể về khả năng thực hiện các kỹ thuật chuyên môn theo chuyên khoa mà
người hành nghề làm việc.
9 Nhận xét cụ thể về giao tiếp, ứng xử của người hành nghề đối với đồng nghiệp và người