Mẫu số 28-CC/UQ
tại.............................................................................................................................
Hộ khẩu thường trú: ................................................................................................
.................................................................................................................................
Các thành viên của hộ gia đình:
- Họ và tên:..............................................................................................................
Sinh ngày:................................................................................................................
Chứng minh nhân dân số:....................... cấp ngày .................................................
tại.............................................................................................................................
Hộ khẩu thường trú: ................................................................................................
.................................................................................................................................
* Trong trường hợp các chủ thể nêu trên có đại diện thì ghi:
Họ và tên người đại diện:........................................................................................
Sinh ngày:................................................................................................................
Chứng minh nhân dân số:....................... cấp ngày .................................................
tại.............................................................................................................................
Hộ khẩu thường trú: ................................................................................................
.................................................................................................................................
Theo giấy ủy quyền (trường hợp đại diện theo ủy quyền) số: ………………………..
ngày ……………….do ……………………………………………………..lập.
3.. Chủ thể là tổ chức:
Tên tổ chức: ............................................................................................................
Trụ sở: ....................................................................................................................
Quyết định thành lập số:......................................... ngày........tháng .....năm ........
do .................................................................................................................... cấp.
Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số:................ ngày......tháng ......năm ........
do .................................................................................................................... cấp.
Số Fax: ............................................... Số điện thoại:..............................................
Họ và tên người đại diện: .......................................................................................
Chức vụ: .................................................................................................................
Sinh ngày:........................... ............................... ....................................................
Chứng minh nhân dân số:....................... cấp ngày ................. ............... ...............
tại.............................................................................................................................
Theo giấy ủy quyền (trường hợp đại diện theo ủy quyền) số: ………………………..
ngày ……………….do ……………………………………………………..lập.
Bên được ủy quyền (sau đây gọi là Bên B):
(Chọn một trong các chủ thể nêu trên)
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Mẫu này được ban hành kèm theo Quyết định số 123/2005/QĐ-UBND ngày 15 tháng 7 năm 2005
của Ủy ban nhân dân thành phố Hồ Chí Minh.
2