tại..............................................................................................................................
Hộ khẩu thường trú:..................................................................................................
..................................................................................................................................
Các thành viên của hộ gia đình:
- Họ và tên:................................................................................................................
Sinh ngày:.................................................................................................................
Chứng minh nhân dân số: ............................. cấp ngày ...........................................
Tại ............................................................................................................................
Hộ khẩu thường trú:..................................................................................................
* Trong trường hợp các chủ thể nêu trên có đại diện thì ghi:
Họ và tên người đại diện:..........................................................................................
Sinh ngày:.................................................................................................................
Chứng minh nhân dân số:....................................cấp ngày........................................
tại..............................................................................................................................
Hộ khẩu thường trú:..................................................................................................
Theo giấy ủy quyền (trường hợp đại diện theo ủy quyền) số:
ngày..........do.......................................................................................................lập.
3. Chủ thể là tổ chức:
Tên tổ chức: ..............................................................................................................
Trụ sở: ......................................................................................................................
Quyết định thành lập số:.........................................ngày.....tháng......năm................
do .......................................................................................................................cấp.
Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số:...............ngày........tháng..........năm.........
do .......................................................................................................................cấp.
Số Fax:..........................................................Số điện thoại:.......................................
Họ và tên người đại diện: .........................................................................................
Chức vụ: ...................................................................................................................
Sinh ngày:.................................................................................................................
Chứng minh nhân dân số:........................................................................... cấp ngày
..................................................................................................................................
tại..............................................................................................................................
Theo giấy ủy quyền (trường hợp đại diện theo ủy quyền) số:
ngày............ do ...................................................................................................lập.