(Trường hợp vợ chồng có hộ khẩu thường trú khác nhau, thì ghi hộ khẩu thường trú của từng
người)
2. Chủ thể là hộ gia đình:
Họ và tên chủ hộ:..........................................................................................................................
Sinh ngày:.....................................................................................................................................
Chứng minh nhân dân số: ....................cấp ngày ..................... tại...............................................
Hộ khẩu thường trú:......................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Các thành viên của hộ gia đình:
- Họ và tên:....................................................................................................................................
Sinh ngày:.....................................................................................................................................
Chứng minh nhân dân số: .....................cấp ngày .................... tại ..............................................
Hộ khẩu thường trú:......................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
* Trường hợp các chủ thể nêu trên có đại diện thì ghi:
Họ và tên người đại diện:..............................................................................................................
Sinh ngày: ....................................................................................................................................
Chứng minh nhân dân số: ....................cấp ngày .................... tại ...............................................
Hộ khẩu thường trú:......................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Theo giấy ủy quyền (trường hợp đại diện theo ủy quyền) số: ………………………..
ngày ………………. do …………………………………………………….. lập.
3. Chủ thể là tổ chức:
Tên tổ chức: ..................................................................................................................................