MẪU BIÊN BẢN GIÁM SÁT CA BỆNH
MẪU BÁO CÁO GIÁM SÁT CA BỆNH
( Ban hành kèm theo thông tư số 09/2012/TT-BYT ngày 24/5/năm2012 của Bộ Y tế)
SỞ Y TẾ………………. CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
TTYT………………… Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TRẠM Y TẾ ………….
Số……./BC- TYT …….., ngày …. tháng … năm …….
BÁO CÁO GIÁM SÁT CA BỆNH
Kính gửi: …………………………………………………………..
1. Họ và tên: …………………, 2. Dân tộc: ……. 3. Giới tính: ……., 4. Năn sinh: ………
5. CMND số:…………………………………………………………………………………………………………..
6. Nơi cứ trú hiện tại: …………………………………………………………………………………………………
7. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: …………………………………………………………………………………..
8. Nghề nghiệp: ( Mã số) …; 9. Đối tượng( mã số) …; 10. Nguy cơ: (mã số) ….; 11. Đường lây nhiễm (mã số)….
MẬT
12. Ngày xét nghiệm khẳng định:…………; 13. Phòng xét nghiệm khẳng định: ……………………………………….
14. Nơi lấy mẫu xét nghiệm: ……………………………………………………………………………………………..
15.Kết quả xác minh hiện trang nơi cư trú: (mã số):……………………………………………………………………..
16. Tiền sử điều trị thuốc kháng HIV: ……………………………………………………………………………………
Ngày bắt đầu điều trị: ……………………, Phát đồ điều trị (mả số)………..Số lượng tế bào CD4:……………
Nơi điều trị:……………………………………………………………………………………………………….
Ngày chẩn đoán AIDS: …………; Triệu chứng lâm sàng (mã số);….......; Nơi chẩn đoán:…………………………..
17. Ngày tử vong:…/……../ …...., Nguyên nhân tử vong:…………………………………………….
NGƯỜI TỔNG HỢP
(Ký ghi rõ họ tên)
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký ghi rõ họ tên)
Phụ lục 2
MẪU BÁO CÁO GIÁM SÁT CA BỆNH
( Ban hành kèm theo thông tư số 09/2012/TT-BYT ngày 24/5/năm2012 của Bộ Y tế)
SỞ Y TẾ …………….. CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
TTYT …………………. Độc lẫp - Tự do - Hạnh phúc.
TRẠM Y TẾ…………….
Số……./BC- TYT ………, ngày …….. tháng …….. năm 20……
BÁO CÁO GIÁM SÁT CA BỆNH
Tháng ….. năm 20….
Số
TT HỌ VÀ TÊN
NĂM SINH Nơi cư
trú hiện
tại
Nơi đăng
ký hộ khẩu
Đối
tượng
mã số
Ngày xét
nghiệm(+)
Ngày chẩn
đoán AIDS
Triệu
chứng
lâm sàng
Nơi chẩn
đoán
AIDS
Nam Nữ
01
MẬT
NGƯỜI LẬP BÁO CÁO THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ.
có thể bạn quan tâm
QUYẾT ĐỊNH Giảm thời hạn chấp hành biện pháp đưa vào cơ sở chữa bệnh
2
812
304
Biểu mẫu, văn bản khác
2
(New)
QUYẾT ĐỊNH Hủy Quyết định giảm thời hạn chấp hành biện pháp đưa vào cơ...
2
751
321
Biểu mẫu, văn bản khác
2
(New)
Bí quyết giúp bạn giảm đau khi bị bệnh trĩ
5
1.677
302
Bệnh thường gặp
5
(New)
BIÊN BẢN Bàn giao người chấp hành Quyết định áp dụng biện pháp đưa vào...
2
808
323
Biểu mẫu, văn bản khác
2
(New)
NGỮ VĂN : TÌM HIỂU VỀ BIỆN PHÁP TU TỪ NÓI GIẢM, NÓI TRÁNH
2
978
346
Giáo án, bài giảng lớp 8
2
(New)
Tìm hiểu về bệnh mủ gan trên cá tra, basa nhằm tìm ra biện pháp phòng...
13
1.016
317
Khoa học tự nhiên
13
(New)
Những thắc mắc phổ biến về bệnh ung thư
10
974
270
Bệnh thường gặp
10
(New)
Làm gì để tránh biến chứng bệnh tiểu đường
6
964
287
Bệnh thường gặp
6
(New)
thông tin tài liệu
MẪU BIÊN BẢN GIÁM SÁT CA BỆNH
Mở rộng để xem thêm
tài liệu mới trong mục này
tài liệu hot trong mục này
tài liệu giúp tôi
Nếu bạn không tìm thấy tài liệu mình cần có thể gửi yêu cầu ở đây để chúng tôi tìm giúp bạn!
xem nhiều trong tuần
Mẫu slide chủ đề âm nhạc
BIỂU MẪU ĐỀ NGHỊ NHẬP KHẨU THUỐC CHƯA CÓ GIẤY ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH THUỐC TẠI VIỆT NAM KHÔNG VÌ MỤC ĐÍCH THƯƠNG MẠI
MẪU GIỚI THIỆU CHUYỂN SINH HOẠT HỘI
4 đề thi học sinh giỏi Toán lớp 2, có đáp án kèm theo
Mẫu slide về các môn thể thao
Trắc nghiệm giao tiếp kinh doanh
yêu cầu tài liệu
Giúp bạn tìm tài liệu chưa có
×
