Dân tộc:...................................................................................................................Quốc
tịch:....................................................................................................................................
Nơi thường trú/tạm trú:......................................................................................................
Số Giấy CMND/Hộ chiếu/Giấy tờ hợp lệ thay thế:...........................................................
Người được giám hộ:
Họ và tên:..............................................................................................................Giới
tính:....................................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh:......................................................................................................
Nơi sinh:.............................................................................................................................
Dân tộc:..................................................................................................................Quốc
tịch:....................................................................................................................................
Nơi thường trú/tạm trú:......................................................................................................
Theo Quyết định công nhận giám hộ
số:..............ngày...........tháng...........năm.............của.........................................................
Lý do chấm dứt giám hộ:...................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.
Điều 3. Chánh Văn phòng, Trưởng phòng Hành chính tư pháp Sở Tư pháp và những
người có tên tại Điều 1 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- Lưu.
GIÁM ĐỐC
(Đã ký)
Sao từ Sổ đăng ký giám hộ
Ngày.............tháng .............năm............
GIÁM ĐỐC