Nơi đang cư trú:
Gia đình:
Ông Bà
Họ và tên
Ngày, tháng, năm sinh
Địa chỉ liên hệ
Điện thoại,/fax/ email
Quan hệ với trẻ em được nhận
làm con nuôi
Cơ sở nuôi dưỡng2: ...................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
Lý do nhận con nuôi: ..................................................................................................................................................…
.....................................................................................................................................................................................................
………...…………………………………………………………………...........................................................................……
Nếu được nhận trẻ em làm con nuôi, chúng tôi/tôi cam kết sẽ chăm sóc, nuôi dưỡng, giáo
dục trẻ em như con đẻ của mình và thực hiện mọi nghĩa vụ của cha mẹ đối với con theo quy
định của pháp luật. Chúng tôi/tôi cam kết trong thời hạn ba năm, kể từ ngày giao nhận con
nuôi, định kỳ 06 tháng một lần, gửi thông báo về tình trạng phát triển mọi mặt của con nuôi
(có kèm theo ảnh) cho.......................................................................................................3 nơi
chúng tôi/tôi thường trú.
Đề nghị4 ...................................................................................................................... xem xét, giải quyết.
.................., ngày ................. tháng ........... năm.................
ÔNG BÀ
(Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)
2 Ghi rõ tên và địa chỉ cơ sở nuôi dưỡng.
3 Ghi tên UBND xã/phường/thị trấn hoặc Cơ quan đại diện Việt Nam ở nước ngoài.
4 Như kính gửi.