………..1………..
----------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------------
Số: ..../PTN-……2…….. ……3…….., ngày.... tháng... năm 20....
PHIẾU TIẾP NHẬN
Hồ sơ công bố cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đủ điều kiện thực hiện khám sức khỏe
Họ và tên: ...........................................................................................................................
Chức vụ: .............................................................................................................................
Đơn vị công tác: .................................................................................................................
Đã tiếp nhận hồ sơ công bố cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đủ điều kiện khám sức khỏe của
………….4……………. bao gồm:
1. ...................................................... 5 ......................................................
2. ......................................................... ......................................................
3. ......................................................... ......................................................
4. ......................................................... ......................................................
5. ......................................................... ......................................................
.....................................................................................................................
□
□
□
□
□
□
…….., ngày.... tháng... năm 20...
NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ chức danh, họ và tên)
Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: ..................... ngày...tháng...năm... Ký nhận
Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: ..................... ngày...tháng...năm... Ký nhận
Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: ..................... ngày...tháng...năm... Ký nhận
1 Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại, điều chỉnh giấy phép hoạt động cơ sở