DANH MỤC TÀI LIỆU
PHIẾU TIẾP NHẬN HỒ SƠ KÊ KHAI/KÊ KHAI LẠI GIÁ THUỐC/THAY ĐỔI, BỔ SUNG THÔNG TIN
BỘ Y TẾ
(Đơn vị tiếp nhận)
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
[Số văn bản đến]
Ngày…/…./…………
………….., ngày ……. tháng ……. năm ……..
PHIẾU TIẾP NHẬN
HỒ SƠ KÊ KHAI/KÊ KHAI LẠI GIÁ THUỐC/THAY ĐỔI, BỔ SUNG THÔNG
TIN
1. Cơ sở kê khai: .…………….…………………..….…………………………………
Địa chỉ: .…………….…………………….……………………………………………..
Điện thoại: .…………….…………………….…………………………………………
2. Loại kê khai giá: Lần đầu Kê khai lại
Thuốc nước ngoài khi nhập khẩu
Thuốc sản xuất trong nước
Thuốc đề nghị thay đổi/bổ sung thông tin
3. Số văn bản kê khai/kê khai lại/thay đổi, bổ sung: .…………….…………………
4. Thông tin thuốc kê khai, kê khai lại:
Tên thuốc Số giấy đăng ký lưu hành/
Giấy phép nhập khẩu
Nồng độ,
hàm lượng
Quy cách
đóng gói
Cơ sở sản xuất -
Nước sản xuất
5. Danh mục hồ sơ:
Bảng kê khai/kê khai lại giá thuốc/Văn bản đề nghị thay đổi, bổ sung thông tin
Tài liệu khác (Ghi rõ):
.…………….……………………….…………….……………………………
.…………….……………………….…………….……………………………
.…………….……………………….…………….……………………………
Ghi chú:
- Phiếu tiếp nhận này chỉ có giá trị xác nhận cơ sở đã tiến hành thủ tục kê khai giá thuốc
theo quy định tại Nghị định số ………………….
- Giá thuốc kê khai, kê khai lại sẽ được công bố trên Cổng thông tin điện tử của Bộ Y tế
theo quy định.
- Đối với các hồ sơ kê khai giá thuốc: Trường hợp giá kê khai chưa hợp lý, cơ sở sẽ nhận
được ý kiến bằng văn bản trong thời gian 45 ngày kể từ ngày tiếp nhận hồ sơ theo quy
định.
- Đối với các hồ sơ kê khai lại: Trường hợp giá thuốc kê khai lại chưa hợp lý, cơ sở sẽ
nhận được ý kiến bằng văn bản trong thời gian 30 ngày kể từ ngày tiếp nhận hồ sơ theo
quy định.
- Đối với hồ sơ đề nghị thay đổi, bổ sung thông tin chưa đạt yêu cầu theo quy định và hồ
sơ kê khai, kê khai lại giảm giá thuốc chưa hợp lý, cơ sở sẽ nhận được ý kiến bằng văn
bản trong thời gian 15 ngày kể từ ngày tiếp nhận hồ sơ theo quy định.
NGƯỜI NHẬN HỒ SƠ
(Ký và ghi rô họ tên)
thông tin tài liệu
PHIẾU TIẾP NHẬN HỒ SƠ KÊ KHAI/KÊ KHAI LẠI GIÁ THUỐC/THAY ĐỔI, BỔ SUNG THÔNG TIN
Mở rộng để xem thêm
xem nhiều trong tuần
yêu cầu tài liệu
Giúp bạn tìm tài liệu chưa có

LÝ THUYẾT TOÁN


×