BỘ Y TẾ
(Đơn vị tiếp nhận)
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
[Số văn bản đến]
Ngày…/…./…………
………….., ngày ……. tháng ……. năm ……..
PHIẾU TIẾP NHẬN
HỒ SƠ KÊ KHAI/KÊ KHAI LẠI GIÁ THUỐC/THAY ĐỔI, BỔ SUNG THÔNG
TIN
1. Cơ sở kê khai: .…………….…………………..….…………………………………
Địa chỉ: .…………….…………………….……………………………………………..
Điện thoại: .…………….…………………….…………………………………………
2. Loại kê khai giá: Lần đầu Kê khai lại
Thuốc nước ngoài khi nhập khẩu □ □
Thuốc sản xuất trong nước □
Thuốc đề nghị thay đổi/bổ sung thông tin □
3. Số văn bản kê khai/kê khai lại/thay đổi, bổ sung: .…………….…………………
4. Thông tin thuốc kê khai, kê khai lại:
Tên thuốc Số giấy đăng ký lưu hành/
Giấy phép nhập khẩu
Nồng độ,
hàm lượng
Quy cách
đóng gói
Cơ sở sản xuất -
Nước sản xuất
5. Danh mục hồ sơ:
Bảng kê khai/kê khai lại giá thuốc/Văn bản đề nghị thay đổi, bổ sung thông tin □
Tài liệu khác (Ghi rõ):
.…………….……………………….…………….……………………………
.…………….……………………….…………….……………………………
.…………….……………………….…………….……………………………
□
□
□
Ghi chú:
- Phiếu tiếp nhận này chỉ có giá trị xác nhận cơ sở đã tiến hành thủ tục kê khai giá thuốc
theo quy định tại Nghị định số ………………….
- Giá thuốc kê khai, kê khai lại sẽ được công bố trên Cổng thông tin điện tử của Bộ Y tế