CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
PHIẾU YÊU CẦU CÔNG CHỨNG HỢP ĐỒNG, GIAO DỊCH
Kính gửi: Phòng Công chứng số..............thành phố ...............
Họ và tên:.......................................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh:..................................................................................................................
Chứng minh nhân dân/ Hộ chiếu số:......................do ..................................................................
cấp ngày………………….tháng.................năm...........................................................................
Địa chỉ thường trú/tạm trú:............................................................................................................
........................................................................................................................................................
Số điện thoại:............................Số Fax: ........................................................................................
Hoặc
Tên tổ chức:...................................................................................................................................
Địa chỉ đặt trụ sở:...........................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Họ tên người đại diện:...................................................................................................................
Chứng minh nhân dân/ Hộ chiếu số: ...........................do ............................................................
cấp ngày………………….tháng....................năm........................................................................
Số điện thoại: .......................Số Fax:.............................................................................................
Nội dung yêu cầu công chứng:......................................................................................................
Các giấy tờ nộp kèm theo Phiếu này gồm có:
1. ....................................................................................................................................................
2. ....................................................................................................................................................
3. ....................................................................................................................................................
4. ....................................................................................................................................................
5. ....................................................................................................................................................
........, ngày....tháng...năm...
Người nhận phiếu
(Ký và ghi rõ họ và tên)
Người yêu cầu công chứng
(Ký và ghi rõ họ và tên)