BỘ Y TẾ (hoặc) UBND
…..1…
SỞ Y TẾ
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------------
Số:……/QĐ-….2………3…….., ngày.... tháng... năm 20....
QUYẾT ĐỊNH
Về việc bổ sung phạm vi hoạt động chuyên môn khám bệnh, chữa bệnh đối với
người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ (hoặc GIÁM ĐỐC SỞ Y TẾ)
Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009;
Xét đề nghị của ......................................................4 ......................................................,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Bổ sung phạm vi hoạt động chuyên môn khám bệnh, chữa bệnh cho ông/bà
Họ và tên:5 .........................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh ......................................................................................................
Giấy chứng minh nhân dân/Số định danh cá nhân/Số hộ chiếu6:.....................................
Ngày cấp ...................................................... Nơi cấp: .....................................................
Địa chỉ cư trú: ...................................................................................................................
Văn bằng chuyên môn: 7 ...................................................................................................
Số chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh đã cấp: ................................................
Ngày cấp: ....../……. /20... Nơi cấp: ..................................................................................
Phạm vi hoạt động chuyên môn được bổ sung: 7 .............................................................
Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký ban hành.
Điều 3. Ông/bà có tên tại Điều 1 và ...8... chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
BỘ TRƯỞNG (hoặc GIÁM ĐỐC)
(Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)
1 Tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương.
2 Chữ viết tắt tên của đơn vị trình.