CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------
TỜ KHAI GHI CHÚ KẾT HÔN
Kính gửi: (1)........................................................................................
Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu: ......................................................................................................
Nơi cư trú: (2) .....................................................................................................................................
Giấy tờ tùy thân: (3).............................................................................................................................
Đề nghị cơ quan ghi vào sổ việc kết hôn sau đây:
Họ, chữ đệm, tên bên nữ: ...............................
...........................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: .....................................
Dân tộc: .......................Quốc tịch: ....................
Nơi cư trú: (2)......................................................
...........................................................................
Giấy tờ tùy thân: (3) ..........................................
...........................................................................
Họ, chữ đệm, tên bên nam: ............................
...........................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: .....................................
Dân tộc: .......................Quốc tịch: ....................
Nơi cư trú: (2)......................................................
...........................................................................
Giấy tờ tùy thân: (3) ..........................................
...........................................................................
Đã đăng ký kết hôn tại(4) ...................................................................................................................
........................................................................................... số ..........................................................
cấp ngày........ tháng ...... năm ............................................................................................................
Trước khi kết hôn lần này chưa từng kết hôn/đã từng kết hôn nhưng hôn nhân đã chấm dứt(5).
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp
luật về cam đoan của mình.
.........., ngày...tháng...năm...
Tài liệu gửi kèm theo Tờ khai:
...............................................................
...............................................................
...............................................................
Người yêu cầu
(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên)