CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
BẢN TỰ KIỂM ĐIỂM VÀ CAM KẾT SỬA CHỮA SAI PHẠM CỦA
NGƯỜI ĐƯỢC ÁP DỤNG BIỆN PHÁP GIÁO DỤC TẠI CẤP XÃ
Kính gửi: Chủ tịch UBND(1) …………………………………………..
Tên tôi là:................................................................................................ nam/nữ;
Tên gọi khác: ....................................................................................................
Sinh ngày ……/……/……; tại: .......................................................................
Nơi cư trú: ........................................................................................................
Nguyên quán: ...................................................................................................
Số CMND: …………………; ngày cấp: ……/……/…………; nơi cấp: ......
Dân tộc: ………………..; tôn giáo: ……………....…; trình độ văn hóa:.......
Nghề nghiệp (hoặc nơi làm việc):....................................................................
Là người được áp dụng biện pháp giáo dục tại cấp xã theo Quyết định số /QĐ-UB
ngày / / của Chủ tịch
UBND(1)............................................................................................................
Tôi xin được tự kiểm điểm và cam kết sửa chữa sai phạm của mình như sau:
I. Phần tự kiểm điểm
(Nêu rõ các hành vi vi phạm pháp luật của bản thân, nguyên nhân dẫn đến hành vi vi
phạm, hậu quả của các hành vi vi phạm đó; các biện pháp xử lý đã áp dụng đối với từng
hành vi vi phạm; đặc biệt là những hành vi vi phạm đã được nêu trong Quyết định áp
dụng biện pháp giáo dục tại cấp xã).
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
II. Phần cam kết sửa chữa sai phạm
(Nêu hướng phấn đấu, hướng sửa chữa những sai phạm và cam kết quyết tâm, tích cực
sửa chữa những sai phạm của bản thân).
..........................................................................................................................